险对人们经济生活、日常生活的影响及社会经济发展之冲击越来越大。因此，健康或疾病对社会经济增长如何也就成了经济学家们十分关注的研究课题。也正是经济学家对这个问题的关注，卫生经济学也在上个世纪70年代应运而生，相关的研究成果也不断涌现。

    据我的同事张宇燕博士最近介绍，目前国际上如日中天的经济学家麻省理工学院的戴隆·阿塞摩格鲁和西蒙·约翰逊，以及加州伯克利大学的詹姆斯·罗宾逊，2003年合作写了一篇论文，题目就叫做《历史中的疾病与发展》。该论文要回答的问题是：健康条件和疾病环境上的差别是否是导致穷国和富国人均收入差别的主要原因？

    从一般经济学理论来说，健康作为一种商品，它不仅是一种影响生产的中间商品，而且还是一种直接影响效用的最终商品。也就是说，无论是从健康本身还是从健康派生性来说，健康或疾病对社会经济增长的影响是很大的。比如有研究表明，在发展中国家，收入与健康之间存在着极强的正相关，但在假设其他条件均保持不变的情况下，这种正相关会随着收入水平的提高而逐渐地消失。这种现象既反映了对其他不利于健康的产品和劳务有着较高的需求收入弹性，也说明了随着收入水平的提高而工作压力增大所带来的负效应。同样，随着平均收入水平的提高，那些根源于贫穷的疾病也逐渐地消失，而那些与收入无关的疾病则构成了疾病负担中日益增长的一部分。

    用通俗的语言来表示，就是健康或疾病至少在3个方面直接对人均收入的增长起正向或反向作用。首先，健康者比疾病缠身者有更好的劳动力，无论是从劳动生产率上来看，还是从出勤的天数或获得工作的机会来看，健康者都要比疾病者要好，前者的就业机会及获得的收入就会多；其次，健康者比疾病者的预期寿命会更长，这样前者人力资本的投入就会多，而后者会间接地减少人力资本的投入，而人力资本的好坏决定了个人收入水平的高低；再次，身体病弱还会直接损害人力资本的积累，比如有病的孩子的家长往往缺少送他们去读书的积极性，雇主通常也不愿意在有病的员工身上进行在职培训式的人力资本投资。而人力资本的高低不仅决定个人的收入水平，也决定企业的生产成本与劳动生产率。

    同时，这些直观的判断也获得了不少经验方面的支持。如据哈佛大学国际发展中心的约翰·盖洛普和杰弗里·萨克斯在2000年发表的一篇论文研究表明，在疟疾流行的国家，如撒哈拉以南的非洲，健康条件的改善将会使其人均收入每年提高大约13个百分点。还有，他们在2001年为世界卫生组织撰写的题为《宏观经济学和健康》报告中给出的“投资健康以求经济发展”的政策建议也表明，在贫穷国家扩大健康服务的覆盖面，将会拯救数以百万计的生命，减少贫困，促进经济发展。

    还有，诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚·森的研究也表明，在世界上两个极度贫困的地区：南亚和撒哈拉以南的非洲。在这两个地区，不仅人均收入水平世界最低，而且人均预期寿命也最低，但是在收入水平低的中国、斯里兰卡的人们的寿命期望值则远远高于富裕得多的巴西、南非等国。不过，从总体上来看，一个地区的健康水平对该地的GDP影响很大，同时一个地区的富裕程度反过来又决定该健康水平如何。

    但是，直观上的看法、经验上的描述能够证明健康或疾病与人均收入增长或GDP的增长有必然联系吗？如果有联系，这种联系是内生的还是外生的？如果没有内在的联系，人们被这些现象所捕获的症结在哪里？我们能够从中找到更好的解释。正如张宇燕所指出的那样，即使我们可以在某些场合或某个历史时段找到健康与增长两者间关系的证据，但我们无法肯定究竟谁是原因谁是结果。人均收入增长的结果之一完全可以表现为健康状况的改善。不过，微观层次得到的结论往往难以推及宏观层次。举例说，健康的个人在与其他人竞争高收入工作岗位时无疑更容易取胜，但当所有人的健康状况改善时，整体人均收入水平并不一定必然随之提高。当然，正如前面所指出的那样，要从中找出更反面例子也很容易。

    也就是说，假定健康对一国经济增长并不产生任何直接影响，那么健康或疾病的经济学意义又何在呢？这就是阿塞摩格鲁等人在《历史中的疾病与发展》要回答的问题。在他们看来，只有当健康或疾病对制度选择产生影响时，疾病环境和健康条件才会在经济发展中扮演一个重要角色。换句话说，健康或疾病对社会经济的重大影响是通过制度选择来发生作用的。

    例如，在十六七世纪，西班牙人为什么能够那样迅速成功地征服美洲？为什么能够迅速地建立起源于欧洲的各种组织与制度？其研究表明，这并非凭借武力或智慧，而是靠西班牙拥有相对免疫的天花等传染病。在整个美洲，欧洲人带来的传染病在欧洲人进攻之前，就已经从一个部落传到另一个部落，这些传染病杀死了约95％的美洲土著居民。由此，欧洲人迅速建立起了各种组织和制度，并依靠它们来对新大陆大肆掠夺。

    张宇燕指出，如果美洲土著居民拥有某种免疫优势、并把致命的疾病传染给欧洲殖民者，那么整个美洲历史也就得重写，世界历史进程也就不是现在这个样子。如果真的是那样，那么美洲至少是在沦为殖民地之前还会维持上百年的传统，地理大发现对欧洲乃至全人类的巨大影响力便会大打折扣，欧洲的金银财富迅速增长以及由此产生的一系列催生资本主义的制度变迁就可能被大大推迟或胎死腹中，亚洲作为强有力的竞争者就有可能率先步入资本主义轨道。事实是，欧洲人在几个具有决定意义的历史关头运气足够好。在那些相对于欧洲人而言疾病环境较佳的地方，如北美、澳大利亚和新西兰等，他们就开始移民、定居，并创立保障私人产权的制度。而在疾病环境糟糕的地方，如疟疾和黄热病横行的非洲，他们就施以“榨取性”的“非保护”制度，扶持和勾结当地上层，肆无忌惮地掠夺资源。正是从这个意义上来说，今天的世界正是400年前那个世界的继续。

    也就是说，从经验与直观来看，每一个个体的健康水平与个人收入之间是存在着一定的因果联系的，而且个人的健康水平高、预期寿命长越是会加大对人力资本投资，其积累的人力资本就可能越多，个人收入增加的机会就越多。但是，从宏观或整个国家来看，其情况又十分复杂，特别是在一些非常时期，健康条件或疾病环境与不同国家人均收入水平的关系又十分复杂，不可能用统一的模式或经验来解释与说明。而且，在不少情况下，健康或疾病对社会经济发展的影响是间接的，它通常是借助于制度变化而起作用。尤其是，一些突如其来的致命传染病之爆发，对制度形成的影响具有很大的随机性，它在特定的历史时点上和特定地域内，约束或刺激了制度选择的内容或方向。而这种集体选择一旦完成，就可能成为这个群体中的生活惯例，或是创立正式的制度安排。而以后的经济发展就在这种制度安排的路径依赖上决定经济绩效的优劣。

    无论是2003年的SARS爆发，还是目前正在世界流行的禽流感，对一些相关的行业看上去确实是冲击不小。但是，对于去年的SARS的影响，国内有研究表明，其流行对国内经济的影响微乎其微，而SARS出现，则推进了国内不少制度安排创新。如民众饮食方式的改变（北京餐馆的公筷制）、生活习惯的变化（如洗手、个人卫生注重等）、医疗卫生预警机制的设立（由此也推动了不少行业的制度安排创建，如金融预警机制设立等）、社会医疗卫生保障体制的完善等。而这些制度的确立对国内经济现在及未来的影响是不可低估的。

    还有，香港禽流感发生之后，香港政府就在考虑如实施中央屠宰，以减少禽畜动物病毒传染可能给香港带来的威胁。目前，国内禽流感的出现，中央政府也出台相关的防范禽流感的措施及利益补偿机制。可以说，这些制度安排的出现，不仅会改变民众的传统习惯、生活方式，而且也会改变相关的产业结构与市场结构，从而影响个体的经济行为、影响社会经济的发展。

    可以说，随着现代科学技术的发展，全球经济的一体化，无论是产品的生产还是销售，其生产规模化、程序化、产品流通快速化、广泛化已是大势所趋，禽兽的饲养与销售也是如此。这不仅提高了产品生产与销售之效率，同时也加速了传染病及病毒传播的速度、范围及突发性。当脆弱的生命面临着这种挑战时，我们要做的不仅在于研制出更多预防疫苗与药品、提高医疗之技术，更重要的是如何来改进我们的制度，以便更好地保护民众生命财产。这才是问题最为重要的方面。

    （2004年2月）