第一章 死亡之旅 ：特大空难（32）

    事发当晚，空管中心只有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域的所有往来航班，而其他人居然是在另外一个屋子里面休息。这是玩忽职守的行为，由于空管站处在检修期，当晚还有另外几位空管员及部门主管随时准备和尼尔森换班，然而尼尔森却一个人坚守岗位，不过也可能是尼尔森不愿意让同事冒疲劳工作的风险。

    另外，空管中心的一个用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭，而尼尔森也没有留意这一情况。还有一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统，此设备的技术检查也证实其工作状态良好。事发当晚21时35分，在碰撞发生前的32秒发出了几声警报，而任何人都没有听到。这部电话本来可接收到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员对事发空域异常情况的报警，也因故暂时被切断。

    在空难发生前一分钟，唯一的空管员尼尔森还在指挥着一架已经晚点的AeroLloyd航空公司的班机飞往腓德烈斯哈芬机场。由于同时忙于两个控制台之间，使用着有故障的电话系统，以至于尼尔森直到撞机发生前约1分钟才发现危情并通知俄国飞机员降低高度。当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作时，才召唤其它空管员过来帮助他，但一切已经为时太晚了。假如他早一点发出警报，两机航线会及时分离，就不会引发两机防碰撞系统的开启了。

    在德国方面的调查报告基础上，瑞士方面声称灾难本来是可以避免的。俄154客机下降的高度比瑞士空管员要求的航线高度低33米，且下降速度达到了每分钟580米，如果俄2937航班飞行员不去管瑞士空管员给出的错误方位信息，而是遵照飞机自身的防撞系统的提示操作，这场灾难就可以避免了。

    俄方的调查报告声称，事发当时，俄154飞机组曾在飞机降落至10800米后遵照了自身防撞系统的警告提示操作，但当时空管员没有成功的使611航班飞机离开11000米的高度。而且DHL611航班货机也完全有机会避免两机碰撞，因为他们能够听到俄国机组同地面空管员之间的无线电对话，但是他们并没有作出反应。

    由于2937航班没有遵照防撞系统航的指示，使得611航班在空中与之相撞了。各国航空公司都在这之后吸取了这一教训，均要求当空中防撞系统建议与航管指示发生冲突时，飞行员必须遵从空中防撞系统的指示，以免事故再度发生。

    事发当日值班的空管员尼尔森在空难后不久遇刺身亡。行凶者是一名俄罗斯人，职业是建筑师，他因在此次撞击空难中失去了自己的妻子和两个孩子，悲痛至极而报复了尼尔森。

    美国航空191号班机空难

    1985年8月2日下午，一架洛克希德L-1011型三星式客机在降落达拉斯沃斯堡机场时失事，造成136人死亡，27人受伤的悲剧，这就是著名的191号班机空难。

    191号班机是美航一条定期航班，从佛罗里达