参加工作时间失业时间

    失业原因□合同期满□辞退或辞职□其他

    单位（个人）缴纳失业保险费时间

    有无求职

    要求□1.有求职要求

    □2.无求职要求是否进行

    求职登记□1.已登记

    □2.未登记

    家

    庭

    状

    况姓名关系工作或学习单位备注

    注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。

    审核意见：

    盖章（签字）

    年月日

    失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。

    盖章（签字）

    年月日

    备注

    注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。

    XXXXXXXXXXXXXX厅（局）印制填表日期年月日